《中华人民共和国医师法》（以下简称《医师法》）已正式实施了一年多，本期小编和大家聊聊病历书写那点事。

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

病历书写基本原则仅12字，却内涵丰富。医务人员要写好病历，需要仔细研读《病历书写基本规范》，因篇幅有限，本期为大家整理常见的、重要的知识点，供大家学习参考。

病历按规定书写完成后，应由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。医学文书未经审核确认签字，其可信度、法律效力自然降低，风险不言而喻。

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。这里要牢记的是：第一，必须术后24小时内完成，第二，必须由手术者亲自书写或者由第一助手书写，手术者需签名。

麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。这里要着重提醒的是：麻醉药品属严格管制类药品，用法用量务必严格记录，否则将面临处罚。

《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条规定：医务人员未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历，卫生行政部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。《医师法》第五十六条规定：医师隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料的，由县卫生行政部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。