—、基本制度

（一）基本医疗保险制度

1.职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）：为职工提供基本医疗保障的制度安排。

1.2.城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。

1.3.职工生育保险：为职工在生育和实施计划生育手术期间获得经济补偿和基本医疗服务提供保障，同时均衡用人单位生育费用负担的制度安排。职工生育保险与职工医保合并实施，以下统称“职工医保”。

（二）补充医疗保险制度

2.职工大额医疗费用补助（职工大病医疗救助）：对参保职工在职工医保支付最高限额之上的基本保障范围内医疗费用按规定给予保障。

2.2.大病保险：对职工医保和居民医保参保患者发生的，符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

二、基本医疗保险政策

（三）基本参保政策

3.1.职工医保参保范围。

3.1.1.应当参保人员：我市行政区域内的各类用人单位及其职工（以下简称“在职职工”），应当参加我市职工医保。

3.1.2.可以参保人员。

3.1.2.在职职工与用人单位解除劳动关系的，可以继续参加我市职工医保（以下简称“其他职工”）。

3.1.2.2.我市行政区域内的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称“灵活就业人员”），可以参加我市职工医保。

3.1.3.其他参保人员：领取失业保险金期间的失业人员（以下简称失业人员）、到达法定退休年龄办理退休手续并享受养老保险待遇且符合职工医保规定缴费年限的人员（以下简称退休人员）按规定参无我市职工医保。

3.2.居民医保参保范围。

321.应当参保人员：不属于职工医保参保范围的我市户籍居民，我市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、科研院所、中等职业教育院校）的非本市户籍全日制在校学生（以下简称大中专学生），应当参加我市居民医保。

3.2.2.可以参保人员：在我市长期居住的外地户籍居民，未参加职工医保和其他地区居民医保的，可以自愿参加我市居民医保。

（四）基本筹资政策

4筹资渠道。

4.1.职工医保。

4.1.1.1.在职职工：由用人单位和在职职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。

4.1.1.2.其他职工、灵活就业人员：由个人按规定缴纳基本医疗保险费。

4.1.1.3.失业人员：由失业保险基金代缴。

4.1.1.4.退休人员：个人不缴费。

4.1.2.居民医保：个人缴费和政府补助相结合。

4.2.缴费基数。

4.2.1.在职职工：本人月工资。本人月工资低于全省在岗职工月平均工资（以下简称“省社平工资”）60%的，按照省社平工资的60%计缴；高于省社平工资300%的，按照省社平工资的300%计缴。省社平壬资的参照标准为：每年1-6月为上上年度省社平工资，7-12月为上年度省社平工资（下同）。

4.2.2.用人单位：在职职工月缴费基数之和。

4.2.3.其他职工、灵活就业人员：由其个人在省社平工资的60%至300%之间选择。

4.2.4.失业人员：不低于省社平工资的60%。

4.3.筹资标准。

4.3.1.职工医保。

4.3.1在职职工：缴费基数的2%。

4.3.1.2.用人单位：缴费基数的8%。

4.3.1.3.其他职工、灵活就业人员：缴费基数的9%。

4.3.1.4.失业人员：缴费基数的9%。

4.3.2.居民医保。

4.3.2.个人缴费：270元/人年。

4.322.财政补助：不低于580元/人•年。

4.4.缴费方式与缴费时间。

4.4.1.职工医保。

4.4.1.1在职职工：由其所在用人单位按月缴费，其中个人缴费部分由其所在用人单位代扣代缴。

4.4.1.2其他职工、灵活就业人员：按月缴费，也可在每年第一季度一次性缴纳。

4.4.1.3.失业人员：由失业保险基金按月代缴。

4.4.2.居民医保。

4.4.2.1.居民：按自然年度参保，在每年第四季度办理下一年度参保缴费手续。

4.4.2.2.新生儿：出生之日起三个月内办理年度参保缴费手续。

4.4.2.3.大中专学生：在每年9月底前由所在学校办理下一年的参保缴费手续。

4.5.职工医保缴费年限。

4.5.1.在职职工、其他职工：到达法定退休年龄办理退休手续并享受养老保险待遇，退休前处于连续参保缴费状态，且累计缴费年限男满25年、女20年，实际缴费年限达10年以上的，享受退休人员医保待遇。

职工医保累计缴费年限按视同缴费和实际缴费年限之和确定。本市实施职工医保制度前，职工养老保险视同缴费和实际缴费年限之和为职工医保视同缴费年限。

4.5.2.灵活就业人员：到达法定退休年龄办理退休手续并享受养老保险待遇，在法定退休年龄前处于连续参保缴费状态且实际缴费年限达到15年的，享受退休人员医保待遇。

4.6.职工医保中断补缴及退休补缴。

4.6.1.中断补缴：用人单位、在职职工未按规定参加职工医保或中断缴费，可按规定进行补缴。当年补缴的，由用人单位和在职职工分别按照当年规定的缴费基数和缴费比例补缴职工医保费；超过一年补缴的，按照补缴时的缴费基数和缴费比例补缴职工医保费。

4.6.2.退休补缴：参保人员到达法定退休年龄办理退休手续并享受养老保窿待遇，医保缴费年限未达规定的，可以延长缴费年限或一次性补缴至规定年限，享受退休人员医保待遇。

4.6.2.1.在职职工、其他职工：选择延长缴费的，延长期间职工医保费以退休金为缴费基数按照9%的缴费比例缴纳。退休金低于省社平工资60%的，缴费基数按省社平工资的60%执行；选择一次性补缴的，以退休前最后一个月的缴费基数按照9%的缴费比例补缴至规定年限。

4.6.22灵活就业人员：选择延长缴费的，按照不低于省社平工资的60%为缴费基数，以9%的缴费比例继续缴纳至规定年限；选择一次性补缴的，按照补缴时上年度省社平工资为缴费基数补缴至规定年限。

4.7.居民医保补缴：未在规定时间缴纳居民医保费的，可按居民医保年度筹资标准（含个人缴费和财政补助，下同）补缴，其中退役士兵在退役当年、应届大中专毕业生在毕业当年参保等情形的，按个人缴费标准补缴。

4.8.险种转换和参保关系转移衔接。

4.8.1.险种转换：符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但可按规定转换不同的险种，转换前已缴纳的医疗保险费不予退还。医保待遇期启动后，已缴纳的医疗保险费不予退还。

4.8.2.参保关系转移：参保人员跨统筹地流动就业的，其医疗保险关系可按规定办理转移接续手续，其缴费年限累计计算。已享受退休人员职工医保待遇的人员，医疗保险关系不能转移。

4.8.3.缴费车限折算：应当参加职工医保的从业人员，因特殊情况参加居民医保（包括原城镇居民医保和新型农村合作医疗）的，期间居民医保缴费年限可采用缴费标准补差的办法与职工医保的缴费年限合并计算，补差的年限按实际缴费年限计算。

（五）基本保障范围

5待遇范围：补偿参保人员因疾病、生育等风险造成的经济损失，基本医保基金按规定报销参保人员患病就诊以及生育所发生的医疗费用，发放生育津贴和营养补助。

5.2.目录范围：符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》（以下简称“医保目录''）规定。其中甲类费用全部纳入基本保障范围，乙类费用由参保人员按规定自付一定比例费用（以下简称自理费用）之后纳入基本保障范围，丙类费用、目录外费用以及超出支付标准的费用（以下简称自费费用），不纳入基本保障范围。

5.3.不予支付范围。

5.3.1.应当从工伤保险基金中支付的。

5.3.2.应当由第三人负担的。

5.3.3.应当由公共卫生负担的。

5.3.4.在境外就医的。

5.3.5.不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施底准所规定项目范围的。

5.3.6.国家规定基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

（六）职工医保报销政策

6.1.个人账户。

6.1.1.划拨标准。

61在职职工、其他职工、灵活就业人员、失业人员：45周岁之下按照个人缴费基数的3%划拨，45周岁以上按照个人缴费基数的4%划拨。（参保人员中断缴费超过3个月补缴及退休补缴期间的个人账户不予划拨；选择延长缴费的参保人员按照个人养老金的4%划拨）

6.1.1.2.退休人员：按照个人养老金的5%划拨。

62.使用范围：用于支付在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，在定点零售药店购买药准字号的药品、消字号的产品、食药监械（准）字号的普通诊查器械、电子压力测量装置、医用卫

生材料及敷料、计划生育用品等费用，也可以支付在定点医疗机构住院所发生的应由个人负担的医疗费用以及其他符合国家和省市规定的相关费用。个人账户与统筹待遇不同时享受。

6.2.统筹待遇。

6.2.1.统筹待遇享受条件。

6.2.1.1.在职职工：初次参保的，缴费次月起享受门诊统筹、住院统筹待遇，缴费当月起享受职工生育的医疗费用报销、计划生育手术报销、一次性营养补助待遇；中断缴费3个月以内补缴的，视同连续参保，职工医保相关待遇连续享受；超过3个月补缴的，补缴期间停止享受职工医保统筹、职工生育的医疗费用报销、计划生育手术报销、一次性营养补助待遇，自补缴次月起享受门诊统筹、住院统筹待遇，自补缴当月起享受职工生育的医疗费用报销、计划生育手术报销、一次性营养补助待遇。连续缴纳医疗保险费满10个月后，享受生育津贴；不足10个月的，继续缴满10个月后享受生育津贴。

6.2.1.2.其他职工、灵活就业人员：灵活就业人员初次参保的，自缴费当月起算，第七月起享受门诊统筹、住院统筹、职工生育的医疗费用报销待遇。其他职工、灵活就业人员中断缴费3个月以内补缴的，中断缴费期间待遇正常享受；中断缴费超过3个月补缴的，中断期间不享受门诊统筹、住院统筹、职工生育的医疗费用报销待遇，自补缴当月起算，第七月起享受门诊统筹、住院统筹、职工生育的医疗费用报销待遇。

6.2.1.3.失业人员：按规定享受门诊统筹、住院统筹待遇，其中失业女职工享受职工生育的医疗费用报销和一次性营养补助待遇。

6.2.1.4.参保职工未就业配偶：按规定享受职工生育的医疗费用报销待遇。

6.2.1.5.选择延长缴费的参保人员：享受在职职工门诊统筹、住院统筹待遇以及职工生育的医疗费用报销待遇。

6.2.1.6.退休人员：门诊统筹、住院统筹待遇以及职工生育的医疗费用报销待遇。

6.2.2门诊报销政策。

6.221.普通门诊统筹待遇：在执行医药价格综合改革政策的城市公立医疗机构就诊发生的门诊诊察费，每人每次报销5元，年度内累计不超过24次。

622.2.门诊特检特治待遇：在二级以上医疗机构进行特定项目的检查和治疗的，享受门诊特检特治待遇。

6.2.2.2.1.门诊特检待遇：进行应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪等检查所发生的基本保障范围内费用，阳性结果的报销80%，阴性结果的报销50%。

622.2.2.门诊特治待遇：进行心脏激光打孔、心脏射频消融、体外震波碎石与高压氧治疗、单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术等特定治疗，所发生的基本保障范围内费用由职工医保统筹基金按照80%比例报销。.

6.2.23.门诊慢性病特殊病待遇：未按规定办理转外备案手续的，报销比例下调20个百分点。

6.2.2.4，特药待遇：参保人员按规定办理特药相关手续，在特药协议定点医药机构发生的符合规定特药费用，报销70%。其中，苏人社发〔2017〕346号文件发文前已纳入医保特药管理范围的药品，报销75%。

6.2.3.住院报销政策。

6.2.3.1.起付线。

6.2.3.1.1.一级医疗机构：200元。

6.2.3.1.2.二级医疗机构：400元。

6.2.3.1.3.三级医疗机构：600元。

6.2.3.1.4.年度内多次住院：每次住院起付标准降低100元，最低不低于200元。

623.2.报销比例。

6.2.3.2.1.一级医疗机构：96%。

6.2.3.2.2.二级医疗机构：92%，其中职工医保累计缴费年限30年以上的退休人员为93%。6.2.3.23.三级医疗机构：88%，其中职工医保累计缴费年限20年以上30年之下的退休人员为90%，职工医保累计缴费年限30年以上的退休人员为92.5%。

6.2.3.24未按规定办理转外备案手续住院：70%。

6.2.3.2.5.意外伤害：在本地医疗机构就医超过24小时至5个工作日、在外地医疗机构就医15个工作日内申报备案的，按照6.2.3.2.1至6.2.324规定报销比例的70%报销；超过前述申报期的，按照6.2.3.2.1至6.2.3.2.4规定报销比例的50%报销。

623.2.6.因急诊抢救发生的合规门诊医疗费用：按照住院报销政策执行。

6.2.33.年度报销限额：30万元。

6.3.生育待遇。

6.3.1.生育的医疗费用待遇。

6.3.1.1.产前检查、流产引产（含并发症、合并症）的基本保障范围内医疗费用：报销100%o

6.3.1.2在二级及以下医疗机构住院分娩的（含并发症、合并症）基本保障范围内医疗费用：报销100%。

63.1.3.在兰级医疗机构住院分娩的（含并发症、合并症）基本保障范围内医疗费用：报销80%。

6.3.1.4.职工未参保未就业配偶生育的基本保障范围内医疗费用：按照6.31至6.3.1.3规定报销比例的50%报销，与居民医保不重复报销。

6.3.2.计划生育的医疗费用待遇：实施计划生育手术以及因计划生育手术住院期间引起的并发症、合并症的基本保障范围内医疗费用：报销100%。

6.3.3.生育津贴待遇。

6.3.3发放条件：在职职工发生分娩、引流产以及计划生育手术等。

63.3.2.发放标准：以职工所在用人单位上年度职工月平均工

资除以30为基数，乘以《江苏省职工生育保险规定》（省政府令第94号）第十八条规定的生育、计划生育的产休假天数。由用人单位申报领取，与职工工资不重复发放。生育津贴高于职工工资的，用人单位应将差额部分发放给职工，低于职工工资的，由用人单位补足。

6.34一次性营养补助待遇：

6.3.4.1.发放条件：符合规定生育或者妊娠满七个月引产。

6.342.发放标准：全市上年度在岗职工年平均工资的2%。

（七）居民医保报销政策

7.享受条件。

7.1.1.规定时间内缴费。

7.1.1.一般居民：享受下一自然年度居民医保待遇。

7.1.1.2.大中专学生：从入学之日起至次年年底享受居民医保待遇。

7.1.1.3.新生儿：可自出生之日起享受出生当年居民医保待遇。

7.1.1.4.暂未实现就业的退役士兵以及应届大中专毕业生：自缴费次月起享受当年居民医保待遇。

7.1.2.未在规定时间缴费：前一年度正常参保缴费的，从补缴次月起享受居民医保待遇；前一年度未正常参保缴费以及新参保居民，从缴费当月起算，第四月起享受居民医保待遇。

7.2.门诊报销政策。

7.2.1.普通门诊统筹待遇。

7.2.1.1.门诊合规药费

7.2.1.起付线：30元，在乡镇一级医疗机构、村（居）卫生机构发生的合规药费不设起付线。

7.2.1.1.2.报销比例：50%，在乡镇一级医疗机构、村（居）卫生机构发生的合规药费报销比例55%。其中乡镇一级医疗机构每人日门诊处方药费限额100元，村（居）卫生机构每人日门诊处方药费限额30元，超过限额的部分不予报销。

721.2.一般诊疗费：在实行药品零差率的公办村卫生室、社区卫生服务站发生的一般诊疗费每次报销6元，在实行药品零差率的公办乡镇医疗机构、社区卫生服务中心发生的一般诊疗费每次报销7元。

7.2.1.3.诊察费：在执行医药价格综合改革政策的城市公立医疗机构诊察费段人每次报销5元，年度内累计报销不超过24次。

7214年度报销限额：300元。

7.2.2.门诊专项保障：患有未达到门诊慢性病标准的高血压、糖尿病，在二级以下医疗机构所发生的超过普通门诊年度报销限额的对应药费，报销50%，年度报销限额800元。同时患有高血压、糖尿病的年度报销限额1200元。

7.2.3.门诊慢性病特殊病待遇：见附件2。未按规定办理转外备案手续的，报销比例下调20个百分点。

7.2.4.家庭医生签约保障：符合规定的签约包报销40%，享受门诊慢性病待遇的，纳入门诊慢性病年度报销限额。

7.2.5.特药待遇：参保人员按规定办理特药相关手续，在特药协议定点医药机构发生的符合规定特药费用，报销60%。其中，苏人社发〔2017〕346号文件发文前已纳入医保特药管理范围的药品，报销70%0

7.3.住院报销政策。

7.3.1.起付线。

7.3.1.1.一级医疗机构：300元。

7.3.1.2.二级医疗机构：600元。

73.1.3.三级医疗机构：900元。

7.3.1.4.转外住院：1000元。

7.3.1.5.双向转诊：由下向上转诊，起付线费用累积计算；由上向下转诊，在下转的医疗机构不再收取起付线费用。

7.3.2.报销比例。

7.3.2.一菠医疗机构：85%。

73.2.2.二级医疗机构：75%。

7.3.2.3.三级医疗机构：起付线之上2万元以下65%，2万元之上70%。

7.3.24合规转外住院：起付线之上2万元以下60%，2万元之上65%。

7.325.未按规定转外住院：起付线之上2万元以下45%，2万元之上50%。

73.2.6.意外伤害报销：按照7.3.2.1.至7.3.2.5规定报销比例的80%执行。

7.3.3.因急诊抢救发生的合规门诊费用：按照住院报销政策执行。

7.34年度报销限额：30万元。

7.4.生育报销政策。

7.4.1.产前检查诊断：进行唐氏综合症（21—三体综合症）、爱德华氏综合症（18—三体综合症）、开放性神经管缺陷等三种遗传疾病的产前筛查、产前诊断、终止妊娠等费用分别按照100元、800元、500元给予定额补助。

7.4.2.住院分娩：住院分娩医疗费用按照住院报销政策执行。

三、补充医疗保险政策

（八.）职工大额医疗费用补助

8.参保政策：职工医保参保人员同步参加职工大额医疗费用补助。

8.2.筹资政策。

8.2.1筹资渠道：用人单位和参保人员按规定标准缴纳。

8.2.2.筹资标准：每人每月10元。

8.2.2.1.在职职工：职工个人每月缴纳5元，所在单位为其每月缴纳5元。

8.222.其他职工、灵活就业人员、失业人员、退休人员：个人每月缴纳10元。

8.2.3.筹资方式：按月缴纳。

8.2.3.1.在职职工：个人缴费部分由用人单位代扣代缴。

8.2.32其他职工、灵活就业人员、退休人员：医疗保险经办机构从其个人账户中直接划拨。

8.23.3.失业人员：由失业保险基金支付。

8.3.报销政策。

8.3.1.保障范围：超出职工医保年度报销限额的基本保障范围内医疗费用。

8.3.2.报销比例：90%0

8.3.3.年度报销限额：30万元，医保累计缴费年限30年以上的退休人员年度报销限额50万元。

（九）职工大病保险

9参保政策：职工医保参保人员同步参加职工大病保险。

9.2.筹资政策：参保人员个人不缴费，从职工医保基金按照76元/人.年的标准划拨。

9.3.待遇政策。

9.3.1.保障范围：经职工医保基金和职工大额医疗费用补助基金报销后，剩余的医保目录内的甲、乙类医疗费用。

9.3.2.起付线：1.4万元。

9.3.3.报销比例：起付线之上8万元以下60%，8万元之上80%。

9.3.4.年度报销限额：无。

（十）居民大病保险

10参保政策：居民医保参保人员同步参加居民大病保险。

10.2.筹资政策：参保人员个人不缴费，从居民医保基金按照76元/人.年的标准划拨。

10.3.待遇政策。

10.3.1.保障范围：经居民医保基金报销后，剩余的医保目录

内的甲、乙类医疗费用。

10.3.2.起付线：1.4万元。

10.3.3.报销比例：起付线之上8万元以下60%，8万元之上

80%0

10.3.4.年度报销限额：无。

四、特殊人员医疗保险政策

（十一）特殊人员范围

11.1.建档立卡低收入人口。

11.2.重点医疗救助对象。

11.3.建档立卡低收入人口中的二级以上重度残疾人（参加职工医保的除外）。

11.4.重点医疗救助对象中的二级以上重度残疾人（参加职工医保的除外）。

（十二）特殊人员居民医保政策：除下列之外，同一般参保居民。

12.1.缴费政策：参加居民医保个人缴费部分，由财政全额资助。

12.2.门诊报销政策。

12.2.1.普通门诊报销政策：年度报销限额400元。

12.2.2.门诊慢性病待遇：在一般参保居民同类待遇基础上，报销比例提高5个百分点，年度报销限额提高5%。

12.2.3.门诊特殊病待遇：在一般参保居民同类待遇基础上，报销比例提高5个百分点，年度报销限额提高5%。

12.2.4.家庭医生签约费：在一般参保居民同类待遇基础上，报销比例提高5个百分点。

12.3.住院报销政策。

1221.起付线。

12.2.1.一级医疗机构：270元。

1221.2.二级医疗机构：540元。

12.2.1.3.三级医疗机构：810元。

12.2.1.4.转外住院：900元。

12.2.2.报销比例。

12.2.2.1.—级医疗机构：90%，11.3和11.4的人群为95%。

12.2.2.2.二级医疗机构：80%，11.3和11.4的人群为85%。

12.2.2.3.三聚医疗机构：起付线之上2万元以下70%，2万元之上75%；11.3和11.4的人群2万元以下75%，2万元之上80%。

12.2.2.4.合规转外住院：起付线之上2万元以下65%，2万元之上70%；11.3和11.4的人群为2万元以下70%，2万元之上75%。

12.2.2.5.未按规定转外住院：起付线之上2万元以下50%，2万元之上55%；11.3和11.4的人群为2万元以下55%，2万元之上60%。

12.2.3.年度报销限额：35万元。

（十三）特殊人员居民大病保险政策

13.1.起付线：7000元。

13.2.报销比例：起付线之上8万元以下65%，8万元之上85%。