5月17日，我院****科与呼吸内科、烧伤整形科通力协作，成功为一例大面积、深度（55％～70％，Ⅱ0～Ⅲ0）烧伤合并吸入肺损伤性和呼吸道挛缩畸形患者实施口面部切开松解、眼睑外翻矫形术的特重度困难气道****管理。术后患者生命体征平稳，能够张口说话和进食。
    病例资料：患者，男，48岁，沭阳人，农民。3月31日于劳动时被大火烧伤，急诊入住我院烧伤整形科。入院检查：患者大面积烧伤，创面见大面积焦痂形成伴大量渗出，烧伤部位质硬如皮革样、皮肤痛觉迟钝，鼻毛烧焦、口咽部充血明显，嘴唇呈“鳄鱼嘴”状，口面部局部挛缩致张口极度困难。入院诊断为大面积、深度（55％，Ⅱ0～Ⅲ0）烧伤合并呼吸道损伤。经过46天的积极救治和专科对症处理，患者生命体征和全身情况渐趋稳定。当前，患者因烧伤致开口极度困难而严重影响营养及时补给和临床转归，故拟手术解决开口困难问题。术前****科会诊，拟在纤支镜引导下气管插管或气管切开气管插管实施手术****。手术当日与患者及其家属沟通谈话时，患者极力拒绝气管切开插管实施手术****，且情绪极度失控、烦燥和偏执。手术****面临着严重问题及极大风险和严峻挑战。
    相关资料回顾：目前，国内外对烧伤致气道畸形患者手术****的气道管理，多采用纤支镜经鼻或口气管插管或视频喉镜气管插管，必要使也采用有创逆行气管插管或气管切开气管插管。美国****医师协会(ASA)对气道困难的定义：指在经过常规训练的****医师的管理下患者发生面罩通气困难和(或)困难气管插管或喉镜暴露困难。据报道在与****有关的死亡中，约30％是由于困难气管插管所致。笔者2006年有幸赴中国医学科学院整形外科医院参观学习，在学习期间曾目睹大多烧伤患者手术****的气道管理均采用有创气管插管—气管切开气管套管或插管，其有助于安全、可靠和有效地进行气道管理和肺通气及其氧合。
    该患者存在的临床问题：①烧伤致口面部局部挛缩致鼻腔狭小、张口不能（仅开口3～5mm间距），颈部活动度明显受限，颜面部为创面覆盖而无法面罩吸氧，胸肺顺应性较差；②患者拒绝行气管切开气管插管，且情绪极度失控、烦燥和偏执；③颈部烧伤创面大，气管切开并发感染有加重已存吸入性肺损伤之虞；④由于气道通气困难，难于安全管理气道，故不能给予有效的****辅助气管插管；⑤患者拒绝有创气管插管，故而气道管理只能是“靠鼻一战”。
    临床问题解决：①颜面部覆盖大量盐水纱垫，实施面罩下持续气道正压通气(CPAP)；②静脉给予小剂量******，以满足生理基本的镇静和镇痛需求；同时向气道滴注和喷洒局麻药；③由于鼻腔畸形狭小，分离纤支镜与气管导管的套插（光导引导气管插管方法），同时实施一鼻腔插入6.0气管导管插管而另一鼻腔插入支气管镜引导，插管一次成功；④采用呼末正压通气（PEEP）方式行机械通气，维持肺有效通气和满意氧合；⑤术中保护呼吸道，术后完全清醒、顺利拔管。
    ****科老中青三代医师现场充分讨论和紧密配合，在呼吸科卢主任和烧伤整形科王主任的协作和支持下，顺利为患者行经鼻气管插管。手术顺利，术后患者清醒拔管、安返病房。