一、基本制度

（一）基本医疗保险制度

1.职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）：为职工和自愿参加职工医保的灵活就业人员提供基本医疗保障的制度安排。

2.城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。

（二）补充医疗保险制度

1.城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）：对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

2.职工大额医疗费用补助（含职工大病保险，下同）：对职工医保参保患者发生的，符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。按照国家和省要求对职工大额医疗费用补助和职工大病保险制度进行归并整合。

3.公务员医疗补助：公务员医疗补助具体标准由市医疗保障部门会财政部门另行制定。

（三）医疗救助制度

1.对医疗救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。

2.对医疗救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人负担的符合规定的自付医疗费用给予救助。

二、基本政策

（一）基本参保政策

1.职工医保参保范围

1.1我市行政区域内的各类用人单位及其职工（以下简称“在职职工”），应当参加我市职工医保。

1.2我市行政区域内的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称“灵活就业人员”），可以参加我市职工医保。

1.3职工医保缴费年限。用人单位职工依法办理退休手续或灵活就业人员达到法定退休年龄后，参加职工医保的累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）达到男25年以上（含25年），女20年以上的（含20年），且实际缴费年限累计达10年以上的，退休后不再缴纳职工医保费，享受退休人员职工医保待遇。

国家和省有新规定的从其规定。

2.居民医保参保范围

2.1应参加城镇职工基本医疗保险以外的、具有我市户籍的所有城乡居民。

2.2不属于职工医保参保范围的我市户籍居民，我市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、科研院所、中等职业教育院校）的全日制在校学生（以下简称“大中专学生”），应当参加我市居民医保。

2.3长期居住我市的外地户籍居民，且未参加职工医保和其他地区居民医保的，凭居住证可以参加我市居民医保。

3.补充医保参保范围

3.1职工医保参保人员同步参加职工大额医疗费用补助保险（含职工大病保险）。

3.2居民医保参保人员同步参加居民医保大病保险。

4.医疗救助资助参加居民医保人员范围

《江苏省社会救助办法》（省政府令第99号）等规定的重点医疗救助对象，我市规定的其他特殊困难人员。对原建档立卡低收入人口，按省规定统一调整为农村低保边缘家庭、支出型困难家庭成员后，继续按照规定实行资助。医疗救助资助参加居民医保人员的范围按照国家和省规定调整。

（二）基本筹资政策

1.筹资渠道

1.1.职工医保

1.1.1.在职职工：由用人单位和在职职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。

1.1.2.灵活就业人员：由个人按规定缴纳基本医疗保险费。

1.1.3.退休人员：个人不缴纳基本医疗保险费。

1.2居民医保：个人缴费和政府补助相结合。

1.3职工大额医疗费用补助

1.3.1在职职工：由用人单位和在职职工按照规定共同缴纳职工大额医疗费用补助费。

1.3.2灵活就业人员：由个人按规定缴纳职工大额医疗费用补助费。

1.3.3退休人员：个人按规定缴纳职工大额医疗费用补助费。

1.4居民大病保险：从居民大病保险资金中划拨，个人不另外缴费。

1.5医疗救助：通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道筹资。

2.缴费基数

2.1职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额。职工医保个人缴费基数为本人工资收入，原则上按照职工上年度月平均工资收入核定，并实行上下限基准数：职工工资收入在上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资60%以下（含60%）的，按照60%确定个人缴费基数，高于300%的，按照300%确定。

2.2灵活就业人员：由其个人在上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%至300%之间选择。

3.筹资标准

3.1职工医保筹资标准

3.1.1用人单位筹资标准：由用人单位按照职工工资总额的7%（不含生育保险1%）按月缴费。

3.1.2在职职工缴费费率：由其所在用人单位按照本人工资收入的2%按月代扣代缴。

3.1.3灵活就业人员参加职工医保缴费费率：由个人按照缴费基数的8%选择按月、按年等定期方式缴纳。

3.2居民医保筹资标准

3.2.1个人缴费标准：由市医疗保障部门会同财政、税务部门按照国家、省有关规定确定标准，经市政府同意后实施。

3.2.1.1一般居民：按自然年度参保，在每年第四季度办理下一年度参保缴费手续。

3.2.1.2新生儿：出生之日起90日内办理年度参保缴费手续。

3.2.1.3大中专学生:在每年9月底前由所在学校办理下一年的参保缴费手续。

3.2.2财政补助标准：按照不低于国家、省有关规定执行。

3.3职工大额医疗费用补助筹资标准：具体标准由市医疗保障部门会同市财政部门另行制定。

3.4居民大病保险筹资标准：市医疗保障部门会同市财政部门，根据全市经济社会发展水平和医疗保障实际需求，适时调整筹资标准。

4.职工医保缴费年限不足时缴费

用人单位职工依法办理退休手续或灵活就业人员达到法定退休年龄后，参加职工医保的累计缴费年限未达规定的，可以延长缴费或一次性补缴至规定年限，享受退休人员医保待遇。

4.1未达规定缴费年限的退休人员：选择延长缴费的，延长期间职工医保费以退休金为缴费基数按照8%的缴费比例缴纳。退休金低于上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，缴费基数按照上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%执行；选择一次性补缴的，以退休前最后一个月的缴费基数按照9%的缴费比例补缴至规定年限。

4.2未达规定缴费年限的灵活就业人员：选择延长缴费的，按照不低于全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%为缴费基数，按照8%的缴费比例继续缴纳至规定年限；选择一次性补缴的，以补缴时上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%为缴费基数，按照9%的缴费比例补缴至规定年限。

5.居民医保补缴：未在规定时间缴纳居民医保费的，可按照居民医保年度个人缴费标准补缴。

6.险种转换和参保关系转移衔接

6.1险种转换：符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但可按照规定转换不同的险种。

6.2参保关系转移：参保人员跨统筹地流动就业的，其医疗保险关系可按照规定办理转移接续手续，职工医保缴费年限互认并累计计算。

6.3缴费年限折算：鼓励引导法定劳动年龄段居民医保参保人员转换参加职工医保，享受更高水平的医疗保障待遇。我市居民医保的参保年限（学生儿童和大学生身份参加居民医保的年限除外），原则上按照每参加1年居民医保参保年限折抵3个月职工医保参保年限折算。

（三）基本待遇支付政策

1.职工医保待遇支付政策

1.1个人账户

1.1.1划拨标准：在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。灵活就业人员个人账户每月按照本人参保缴费基数的2%计入。退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，以2022年个人账户全年总额月平均额计算。2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。

1.1.2使用范围：参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费；探索配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。

1.1.3个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

1.2统筹待遇享受条件

1.2.1在职职工：缴费当月起享受统筹医疗待遇；欠费3个月以内补缴的，视同连续参保，职工医保相关待遇连续享受；欠费超过3个月补缴的，补缴期间停止享受统筹医疗待遇。

1.2.2灵活就业人员：初次参保的，自缴费当月起算，连续缴费至第四月起享受统筹医疗待遇。中断缴费3个月以内的可以补缴，补足后中断缴费期间待遇正常享受；中断缴费超过3个月的不得补缴，续缴后按照首次参保缴费规定执行。

参加基本医疗保险的失业人员，按照规定享受统筹医疗待遇。

1.2.3退休人员：按照规定享受统筹医疗待遇。

1.2.4未达到规定缴费年限的退休人员，在办理退休手续后3个月内补缴或者一次性补缴的，补缴期间视同连续参保，连续享受统筹医疗待遇和生育的医疗费用待遇；中断缴费超过3个月补缴或续缴的，自缴费当月起算，连续缴费至第四月起享受统筹医疗待遇，一次性补缴的，自缴费当月起享受待遇。

1.3门诊支付政策

1.3.1门诊统筹待遇支付政策：参保人员普通门诊就诊累计计算起付标准，在职职工起付标准为650元，退休人员起付标准为500元。职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例按照以下规定执行：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）为70%；二级定点医疗机构为65%；三级定点医疗机构为60%。退休人员在上述基础上提高5个百分点。普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元。门诊慢性病年度最高支付限额计入门诊统筹年度最高支付限额。

1.3.2普通门诊诊察费：在执行医药价格综合改革政策的城市公立医疗机构就诊发生的门诊诊察费，每人每次支付5元，年度内累计不超过24次，纳入普通门诊统筹年度最高支付限额。

1.3.3职工门诊慢性病特殊病待遇：职工门诊慢性病特殊病病种、起付标准、支付比例和最高支付限额（详见附件1）。门诊慢性病未按照规定办理异地就医备案的，支付比例下调20个百分点；门诊特殊病未按照规定办理异地就医备案的，支付比例为70%。

1.3.4“双通道”单独支付药品：参保人员按照规定办理“双通道”单独支付药品相关手续，在“双通道”协议定点医药机构发生的符合规定的药品费用，不设起付标准，按照70%实际比例支付（其中曲妥珠单抗、尼洛替尼、伊马替尼药品实际支付比例为75%）。年度最高支付限额10万元。

1.4住院支付政策

1.4.1起付标准：一级医疗机构：200元；二级医疗机构：400元；三级医疗机构：600元。

1.4.1.1双向转诊：在本市定点医疗机构双向转诊就医，由下级医疗机构向上级医疗机构转诊的，起付标准差额计算；由上级医疗机构向下级医疗机构转诊的，起付标准不再计算。

1.4.1.2年度内多次住院的，从第二次住院起，每次住院起付标准降低100元，最低不低于200元。

1.4.2支付比例：一级医疗机构：96%；二级医疗机构：92%，其中职工医保累计缴费年限30年以上的退休人员为93%；三级医疗机构：88%，其中职工医保累计缴费年限20年以上30年之下的退休人员为90%，职工医保累计缴费年限30年以上的退休人员为92.5%。

1.4.3未按照规定办理转外备案手续住院：70%。

1.4.4因急诊抢救发生的合规门诊医疗费用：参照住院支付政策执行。

1.4.5年度最高支付限额：30万元，年度支付限额逐步调整到职工年平均工资的6倍左右。

2.居民医保待遇支付政策

2.1待遇享受条件

2.1.1在规定时间内缴费待遇享受条件

2.1.1.1一般居民：享受下一自然年度居民医保待遇。

2.1.1.2大中专学生：从入学之日起至次年年底享受居民医保待遇。

2.1.1.3新生儿：自出生之日起享受出生当年居民医保待遇。

2.1.2未在规定时间缴费：上一年度正常参保缴费的居民或者新生儿，自缴费次月起享受居民医保待遇；上一年度未正常参保缴费或者首次参保的居民，自缴费当月起第四个月享受居民医保待遇。

2.1.3连续2年以上参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系，且中断缴费时间不超过3个月的，自缴费当月起享受待遇。

2.1.4参加居民医保的短期季节性务工人员或者灵活就业人员，在居民医保待遇享受期内参加职工医保，自缴费当月起享受职工医保待遇；职工医保参保关系暂停的，原居民医保待遇继续享受。

2.2门诊支付政策

2.2.1普通门诊统筹待遇

2.2.1.1门诊合规药费

2.2.1.1.1起付标准：30元，在乡镇一级医疗机构、村（居）卫生机构发生的合规药费不设起付标准。

2.2.1.1.2支付比例：50%，在乡镇一级医疗机构、村（居）卫生机构发生的合规药费支付比例55%。其中乡镇一级医疗机构每人日门诊处方药费限额100元，村（居）卫生机构每人日门诊处方药费限额30元，超过限额的部分不予支付。

2.2.1.2一般诊疗费：在实行药品零差率的公办村卫生室、社区卫生服务站发生的一般诊疗费每次支付6元，在实行药品零差率的公办乡镇医疗机构、社区卫生服务中心发生的一般诊疗费每次支付7元。

2.2.1.3诊察费：在执行医药价格综合改革政策的城市公立医疗机构诊察费每人每次支付5元，年度内累计支付不超过24次。

2.2.1.4年度最高支付限额：300元。

2.2.2门诊专项保障：患有未达到门诊慢性病标准的高血压、糖尿病，在二级以下医疗机构所发生的对应合规药费，按照50%比例支付，年度最高支付限额800元。同时患有高血压、糖尿病的年度最高支付限额1200元。

2.2.3门诊慢性病特殊病待遇：门诊慢性病特殊病病种、起付标准、支付比例和最高支付限额（详见附表2）。门诊慢性病未按规定办理异地就医备案的，支付比例下调20个百分点。门诊特殊病已按规定办理异地就医备案的，参照住院起付线之上2万元以下60%，2万元之上65%；未按规定办理异地就医备案的，起付线之上2万元以下45%，2万元之上50%。

2.2.4家庭医生签约保障：符合规定的签约包按照40%比例支付，享受门诊慢性病待遇的，纳入门诊慢性病年度最高支付限额。

2.2.5“双通道”单独支付药品：参保人员按照规定办理“双通道”单独支付药品相关手续，在“双通道”协议定点医药机构发生的符合规定的药品费用，不设起付标准，按照60%实际比例支付（其中曲妥珠单抗、尼洛替尼、甲磺酸伊马替尼药品实际支付比例为70%）。年度最高支付限额10万元。

2.3住院支付政策

2.3.1起付标准：一级医疗机构300元。二级医疗机构：600元；三级医疗机构：900元。转外住院：1000元。

2.3.1.1双向转诊：在本市定点医疗机构双向转诊就医，由下级医疗机构向上级医疗机构转诊的，起付标准差额计算；由上级医疗机构向下级医疗机构转诊的，起付标准不再计算。

2.3.1.2年度内多次住院的，从第二次住院起，每次住院起付标准降低100元，最低不低于300元。

2.3.1.3因严重精神障碍发生的住院医疗费用以及住院分娩医疗费用，免除住院起付标准。

2.3.2支付比例：一级医疗机构：85%；二级医疗机构：75%；三级医疗机构：起付标准之上2万元以下65%，2万元之上70%。

2.3.2.1按规定转外住院：起付标准之上2万元以下60%，2万元之上65%。

2.3.2.2未按照规定转外住院：起付线之上2万元以下45%，2万元之上50%。

2.3.3年度最高支付限额：30万元，年度最高支付限额逐步调整到居民可支配收入的6倍左右。

2.3.4因急诊抢救发生的合规门诊医疗费用：参照住院支付政策执行。

2.4居民生育支付政策：符合国家和省有关政策生育的医疗费用，由居民医保基金按照规定支付。

3.职工大额医疗费用补助支付政策

合并后的职工大额医疗费用补助支付政策根据省医疗保障部门要求另行制定。

4.居民大病保险支付政策

4.1.保障范围：经基本医保按照规定支付后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分。合规医疗费用，原则上是指参保人员因住院、门诊特殊病和符合规定的双通道药品发生的，符合医保目录规定的除自费费用以外的个人自付医疗费用。

4.2起付标准：1.5万元。市医疗保障部门会同财政部门根据省相关规定动态调整。

4.3支付比例：起付标准之上8万元以下60%，8万元之上80%。

4.4年度最高支付限额：无。

5.医疗救助支付政策

5.1保障范围：对救助对象在医疗救助定点医疗机构发生的政策范围内门诊、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险支付后的个人自付部分。

5.2医疗救助待遇标准：医疗救助待遇标准按照省统一部署进行调整，具体标准根据《宿迁市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》实施。

6.倾斜政策

6.1居民大病保险倾斜政策。对医疗救助对象，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点。

6.1.1起付标准：7500元。

6.1.2支付比例：起付标准之上8万元以下65%，8万元之上85%；

6.2医疗救助倾斜政策。对符合条件的救助对象按照规定给予救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度保障后的政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。医疗救助倾斜政策按照省统一规定，并结合我市实际制定实施。

三、基金支付的范围

1.待遇范围：补偿参保人员因疾病等风险造成的经济损失，基本医保基金按照规定报销参保人员患病就诊以及生育所发生的医疗费用。职工生育保险的参保人员生育待遇，根据国家和省相关规定另行制定。

2.目录范围：符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定。其中甲类费用全部纳入基本医保保障范围，乙类费用由参保人员按照规定自付一定比例费用之后纳入基本医保保障范围，丙类费用、目录外费用以及超出支付标准的费用，不纳入基本医保保障范围。

3.乙类药品个人自付比例

3.1常规准入乙类药品

3.1.1西药、中成药。口服、外用、吸入等剂型乙类药品个人自付比例为8%，注射、植入等剂型乙类药品个人自付比例为10%。

3.1.2中药饮片。普通中药饮片、小包装中药饮片乙类药品个人自付比例为5%，中药饮片配方颗粒乙类药品个人自付比例为10%。

3.2谈判药乙类药品个人自付比例为10%—30%，其中单独支付的抗癌药等乙类药品个人自付比例为30%，其他西药注射剂、植入剂乙类药品个人自付比例为20%，西药口服剂等其他乙类药品个人自付比例为10%；中成药乙类药品个人自付比例统一为10%。

4.乙类诊疗项目和医疗服务设施个人自付比例：一般为10%，其中氟防龋治疗等101个儿童医疗服务项目类个人自付比例为20%。

5.乙类特殊医用耗材个人自付比例

5.1单个耗材200元以下费用，全部纳入基本医保保障范围；

5.2单个耗材超过200元，在3000元以下费用，个人先行自付20%；

5.3单个耗材超过3000元，在10000元以下费用，个人先行自付30%；

5.4单个耗材超过10000元，在50000元以下费用，个人先行自付40%；

5.5.单个耗材超过50000元的费用，基本医疗保险和补充医疗保险均不予支付。

四、其他不予支付的范围

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.国家规定基本医疗保险基金不予支付的其他费用。