近日，我院消化病中心二病区成功救治了一位消化道穿孔伴急性弥漫性腹膜炎患者。

一个月前，69岁的李先生（化名）因突发上腹部疼痛来院就诊。消化中心二病区主任医师张立飞询问病史及查体后发现：李先生板状腹，全腹压痛，上腹部较剧烈，中度肌紧张及反跳痛。腹部CT片显示：膈下游离气体，结合病史，考虑为上消化道穿孔伴急性弥漫性腹膜炎。

张立飞主任介绍，胃肠穿孔是普外科常见急腹症，往往起病急，来势凶猛，病情重。需要初诊医师及会诊医师尽快排查“要命”的急腹症，同时尽快予以相应的处理。一旦穿孔，胃肠内容物夹杂大量细菌进入腹腔，引起急性腹腔感染，感染严重者容易导致全身感染性休克，危及患者生命。

在征得患者及家属同意并完善相关检查后，在手术室、麻醉科医护人员的配合下，张立飞主任带领消化病中心二病区手术团队为李先生行腹腔镜下十二指肠溃疡穿孔修补术。术中探查发现右肝下见含食物残渣胆汁样脓性积液量约500ml，沿胃窦部向十二指肠方向寻找见十二指肠球部偏后方有一直径约0.8cm穿孔灶。手术用时55分钟顺利完成，成功修补穿孔病灶。

术后，经对症治疗同时辅助中医药治疗，李先生病情恢复良好，目前已康复出院。

关于消化道穿孔

什么是消化道溃疡？

消化道溃疡通常指发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，是一种多发病、常见病。酸性的胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。

主要临床表现为长期、反复的剑突下、中上腹部疼痛，呈烧灼样疼痛，可表现为进食后疼痛（胃溃疡特点）或空腹疼痛（十二指肠溃疡特点）。治疗上需规律饮食结合抑酸药物的综合治疗。

什么是消化道穿孔？

消化道穿孔是消化性溃疡严重并发症之一。急性十二指肠穿孔的位置多在十二指肠球部前壁偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁偏小弯侧。穿孔直径一般在 0.5cm 左右。溃疡穿孔发生后，食物、胃酸、十二指肠液、胰液、胆汁的消化液会流入腹腔引起化学性腹膜炎，继发腹腔液渗出，这也是临床表现多为剑突下突发疼痛，然后逐渐蔓延至全腹部的发病机理。6-8 小时后细菌开始生长并发展为细菌性腹膜炎。

消化道穿孔后有哪些临床表现？

急性穿孔前多有长期溃疡病史及近期加重病史，但也有约10%的患者无明确溃疡病史。常见诱因为：饮食不当，如进食干硬、粗糙食物；饮酒、浓茶、咖啡；或情绪剧烈变化时可诱发。

● 腹痛：突发剑突下剧烈疼痛，如刀割样，持续性或阵发性加剧。初始部位在上腹部或心窝部，很快蔓延至全腹部，但上腹部为重。

● 恶心呕吐：消化液流入腹腔，肠道麻痹蠕动减慢引起。

● 全身感染中毒症状：部分患者病情加重可出现发热、心慌、脉速、血压下降、白细胞增高等症状。腹胀、肠麻痹、腹腔积液随之加重。

● 体征：患者常呈急性面容，表情痛苦或神情麻木，卷曲位，不愿移动；腹部呈舟状，全腹部压痛伴反跳痛，但仍以上腹部为重，腹肌紧张呈“木板样”强直，拒按；立位腹部 X 片提示膈肌下新月形游离气体。

消化道穿孔该如何治疗？

① 保守治疗：近一半溃疡穿孔的患者可自行闭合或经非手术治疗而闭合。具体适应证如下：临床表现轻，腹膜炎体征趋于局限；空腹穿孔；不属于顽固性溃疡，不伴有溃疡出血、幽门梗阻、可疑癌变等情况；全身条件差，难以耐受麻醉与手术者。

治疗方法：持续胃管胃肠减压，取半坐卧位，有助于引出胃内容物，减轻胃张力，减少胃肠内容物继续外漏，有利于穿孔的闭合和腹膜炎的消退；维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；应用抑酸剂抑制胃酸分泌；全身应用广谱抗生素。非手术治疗期间如腹痛加重，出现发热、恶心呕吐，甚至皮肤苍白、冷汗、心率快等休克症状，应及时手术。

② 穿孔修补术

此手术优点为简便易行、耗时短、创伤轻、安全性高。穿孔修补后，胃十二指肠内容物不再外漏，加上彻底清除了腹腔内污染物，可使穿孔很快愈合。

但因为穿孔修补术未将溃疡灶切除，故手术后仍需行内科抗溃疡病治疗。此外，部分患者仍可因溃疡未愈反复发作、合并出血、幽门梗阻等情况需要再次手术治疗。

③ 胃大部分切除术

此手术优点在于同时解决了穿孔和溃疡两个问题。如果患者一般情况较好，穿孔在8-12小时以内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻且无重要器官并存病者可考虑行根治手术。

如何预防消化道穿孔？

① 接受规范的内科检查和治疗，溃疡患者应筛查幽门螺杆菌（呼气试验），阳性者需根除幽门螺杆菌 2 周，后续继续抑酸等治疗 4～6 周。停药 4 周后需复查（C-13 呼气试验及胃镜），如果治疗效果欠佳，需重复活检排除恶性溃疡后，必要时加强治疗、延长疗程，直至痊愈。

② 应遵医嘱使用止痛药、抗血小板药（阿司匹林等）、糖皮质激素等药物。有溃疡病史或明显消化道不适症状者必要时可酌情使用抑酸剂，改善症状及预防溃疡。

③ 烹饪时注意少放盐，少放油，少用含盐高的调料，少吃腌制菜、腌制肉等；主食不要只吃精米白面，可以用粗粮、杂豆、南瓜等替代部分主食；荤素合理搭配，肉类首选鸡鸭鱼等白肉；少吃促排气饮食；多吃水果、蔬菜。

④ 调整生活方式，戒烟戒酒，规律饮食，保证充分睡眠，自主调节心情从而避免长期高度紧张。