一、 有突破性的治疗方案
    1. ARDS的神经肌肉阻滞治疗:法国 ACURASYS研究首次证明: 与安慰剂组相比, 通过氧合指数、 简化急性生理学评分Ⅱ( SAPSⅡ) 和平台压基线值的调整,神经肌肉阻滞药物顺式阿曲库胺连续应用48 h可显著降低90 d 病死率,在脱机时间、 器官衰竭消除时间以及气胸发生率等次要终点指标方面均显著优于安慰剂组,而两组在28 d和出 ICU时 ICU获得性肌无力发生率无显著差异。该研究为 ARDS治疗开辟了新的领域,
    2.创伤患者的止血: 在CRASH-2研究中,传统抗纤溶药物氨甲环酸治疗组与对照组比较,能够显著降低创伤患者的全因病死率。 CRASH-2 研究证明传统药物的价值还远未开发; 另一方面,该药对不同病因和部位的创伤是否具有同样的疗效也值得进一步研究。
    3.鼻腔脱污染可预防外科感染: 继“ 口腔/肠道脱污染”的概念出后,荷兰学者通过早期筛查鼻腔金黄色葡萄球菌并给予莫匹罗星 +氯己定去定植治疗,能够显著减少外科术后切口感染的发生率,并使院内感染的发病时间延迟。
    4.降钙素原( PCT) 指导抗菌药物的治疗: 由法国和德国研究者开展的 PRORATA 研究按照血清 PCT 的不同水平决定抗菌药物是否使用, 结果发现 PCT指导治疗组与对照组 28 d 和 60 d 病死率未见显著差异,但 PCT指导组的抗菌药物用量和非抗生素日非常显著优于对照组。可见, PCT指导策略能减少 ICU内疑似细菌感染患者的抗菌药物暴露和选择性压力, 且不会产生明显不良的后果..
    5. 机械通气的非镇静策略:丹麦学者通过对 140 例机械通气的危重患者的对照研究发现, 与间断镇静比较, 非镇静策略能够显著增加患者的平均非机械通气时间,缩短 ICU住院日和总住院日。两组间的意外脱管或呼吸机相关性肺炎( VAP) 的发生率并无显著差异。另一方面,非镇静策略导致的谵妄显著高于对照组.
    6. “ 拯救全身性感染运动” : 由 30 个国家的165 个中心参与、 总计纳入患者15 022 例的“ 基于严重全身性感染治疗指南的行为改进计划” 表明, 随着指南的普及以及教育、 监
督措施的跟进,对严重感染与感染性休克国际诊治指南的整体依从性及单项措施的依从性均有所改善,与之相伴随的是病死率的显著下降。
其他:2010 年 10 月, 美国心脏病协会( AHA) 对心肺复苏指南进行了更新, 一个崭新的更强调早期有效心外按压的时代就此来临, 换句话说多年以来医学界恪守的“ A-B-C” 复苏程序将被“ C-A-B” 程序替代。此次修订还将“ 复苏后治疗( Post-Ca rdiac Arrest Care) ” 增加为 CPR“ 生命链” 的第五部分。
ICU的管理一直是国际重症医学的热点问题。美国匹兹堡大学的研究人员发现多学科查房能够有效降低患者病死率, 而且这种生存收益与病区 ICU医生密度有关.ICU规模与预后关系的研究显示,术后严重感染患者的病死率在大型与小型 ICU之间有显著差异 ,但内科患者无此差异.
    二、 阴性的研究
    1.激素:尽管严重感染和感染性休克是否应用小剂量激素仍 存 在 争 议, 但 一 项 大 型 全 球 性 调 查 PROGRESS而激素治疗者的 ICU住院日和病死率均显著高于非激素组。同样, 对重症 H1N1 A 型流感患者早期应用激素的研究也未发现激素能降低病死率,而二重感染的发生率却显著增加,一项探讨激素联合强化血糖控制治疗感染性休克的多中心 COIITSS研究也显示, 与常规血糖控制比较, 强化血糖治疗并不能显著降低联合激素治疗者的院内病死率,口服氟氢可的松同样也无法显著降低院内病死率。
    2.去甲肾上腺( NE) 与多巴胺( DA) 的比较: 血管活性药物在严重感染和感染性休克中的应用非常广泛,尤其是近年来 NE越来越受到重视。为此 SOAPⅡ研究开展了DA与 NE治疗休克的比较研究, 结果发现两者 28 d 病死率并无显著差异, 但 DA 的心律失常发生率显著增加。在亚组分析上,DA 增加心源性休克者的病死率, 但感染性休克和与低血容量休克的疗效未见显著差异。另一项专门针对感染性休克的单中心研究也有类似发现: DA 与 NE尽管在 28 d 病死率上并无显著差异 , 但心律不齐的发生率 DA 显著高于 NE。
    3.谵妄的药物治疗: 最近的荷兰多中心研究显示, ICU内谵妄患者的治疗在氟哌丁醇基础上加用利斯的明( rivast igmine) , 与安慰剂组比较可能会增加院内病死率和谵妄中位时间, 研究因此提前终止。
    4.早期气管切开预防呼吸机相关性肺炎( VAP) :在西班牙12 家 ICU共计419 例患者进行的有关早、 晚期气管切开对成人机械通气患者 VAP预防以及脱机时间影响的比较研究中发现,早期气管切开组( 气管插管后6 ～ 8 d) 与晚期切开组( 插管后13～ 15 d) 的 VAP发生率分别为 14% 和 17% ;脱机时间分别为 11 d和6 d;28 d 病死率分别为74%和 68% 。研究结果说明常规早期气管切开术似乎并不能减少 VAP、 缩短住院时间或降低病死率。
    5. 液体复苏目标: 在严重全身性感染和感染性休克的早期目标治疗中是采用颇具争议的 ScvO2 抑或改良的乳酸清除率目前并无定论。通过对美国 3 个急诊中心的前瞻性对照研究发现,无论采用哪项指标为治疗目标, 病死率并无差异。该研究提示休克早期复苏治疗时如何选择恰当的生理监测指标尚未达成统一意见。
    6. 其他:近期Cochrane数据库报道了有关羟乙基淀粉与其他液体对肾功能影响的比较研究 在这份系统综述中研究者发现应用羟乙基淀粉者肾衰或需要肾脏替代治疗的风险显著增加;这种风险在全身性感染者中高于非感染者。有关羟乙基淀粉对肾功能和凝血机能的影响始终存在争议。最近著名液体治疗研究者、 德国学者 Boldt被揭露在其体外循环预充胶体液( 羟乙基淀粉) 可减轻炎症反应和内皮损伤的论文中伪造伦理委员会决议和几乎全部研究数据。
    尽管有降低感染性休克和呼吸衰竭病死率的趋势, 但差异无统计学意义。一项大型的荟萃分析显示利奈唑胺与糖肽类药物在医院获得性肺炎的临床治愈率、 细菌清除率, 尤其是在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MRSA) 感染的疗效方面并无显著差异, 而利奈唑胺的消化道不良事件以及血小板减少事件显著高于糖肽类药物,万古霉素肾功能障碍的不良反应则无显著差异。研究还显示利奈唑胺治疗医院获得性肺炎并不优于糖肽类抗菌药物,尤其是万古霉素。
    摘自中国呼吸与危重监护杂志 2011 年 1 月第 10 卷第 1 期